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新鲜出炉!权威专家为您解读《中国糖尿病防治指南(2017)》新变化
2019-08-07
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  《中国糖尿病防治指南(2017)》按照中华医学会指南制定规则,在原有的基础上进行了新的变更:纳入最新的中国人群研究证据,积极与国际接轨,使糖尿病综合控制标准与国内相关学术机构保持一致;同时更新了高血糖治疗流程图,改为单药、二联、三联、胰岛素治疗;突出二甲双胍的地位;二联治疗区分口服药和注射类药物,方便基层医生。

  关于糖尿病流行病学,则继续使用WHO糖尿病诊断标准,暂未使用HbA1c诊断标准,将国内新上市的降糖药治疗证据写入指南,该指南重视传统医学的价值,增加了糖尿病与中医药的相关内容。

  ——北京大学第一医院内分泌科副主任医师吴红花教授

  在今年的第十届中国慢病管理大会糖尿病防治论坛暨中国好血糖计划项目阶段总结会上,北京大学第一医院内分泌科副主任医师吴红花教授对《中国糖尿病防治指南(2017)》进行了精彩解读。

  我国糖尿病发病率呈现年轻化发展趋势

  随着社会经济的发展和人们生活方式的改变,我国的糖尿病发病率迅猛攀升,已经成为名副其实的“全球糖尿病第一大国”。

  中国成人糖尿病患病率的诊断采用了2010年美国糖尿病学会(ADA)诊断标准。

  调查发现,我国新诊断糖尿病患病率为6.9%,既往已知糖尿病患病率为4.0%,需要注意的是,糖尿病的发病呈现年轻化趋势,40岁以下患病率高达5.9%。

与2010年相比,2013年糖尿病患病知晓率、治疗率和治疗控制率均有一定程度的提高。

  优势互补、协同增效,探索糖尿病药物治疗新模式

  《中国糖尿病防治指南(2017)》强调,在血糖控制不达标(HbA1c≥7.0%)的情况下,2型糖尿病高血糖治疗路径主要有单药治疗、双药治疗、联合治疗、胰岛素多次注射。

  目前,我国的口服降糖药的分类主要有:

  双胍类、磺脲类、格列奈类、TZDs、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂和SGLT2抑制剂。

  单药治疗的首选是二甲双胍,若无禁忌证,二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。

  除了二甲双胍以外,单药治疗也可以选择α糖苷酶抑制剂以及促胰岛素分泌剂。

  若单药治疗三个月以后,糖化血红蛋白仍不能达标,要在二甲双胍或者其他单药的基础上加其他的药物,包括抑制剂DPP-4抑制剂和SGLT2抑制剂。

  三联治疗是在两种药物的基础上,医生选择药物机制互补、副作用不叠加的三种药物联合治疗。

  如果此时血糖还不能达标的话,就要选择两次胰岛素,甚至多次胰岛素的注射治疗。

  SGLT2抑制剂已经被纳入《中国糖尿病防治指南(2017)》,它可以抑制尿液葡萄糖重吸收,促进肾脏葡萄糖排泄,使HbA1c下降0.5%~1.0%,单独服用时不增加低血糖风险,联合胰岛素或磺脲类药物时,可增加低血糖发生风险。

  同时还具有降低体重,降低收缩压,降低TG,升高HDL-C和LDL-C的作用。

  《中国糖尿病防治指南(2017)》指出,胰岛素起始治疗变得更加积极,一种口服药疗效不佳后,预混胰岛素类似物或基础胰岛素每日1~2次注射均可作为起始治疗的选择,目前常用的方案主要有预混胰岛素BID/QD或基础胰岛素QD。

  基线HbA1c是灵活起始胰岛素方案的考虑因素。

  基线HbA1c>8.5%,预混胰岛素类似物BID较基础胰岛素QD疗效更好、低血糖风险相当;

  基线HbA1c≤8.5%,预混胰岛素类似物BID/QD与基础胰岛QD均是可选方案。

  基础胰岛素包括中效或长效胰岛素。

  仅使用基础胰岛素治疗时,不必停用胰岛素促分泌剂,继续口服降糖药治疗,联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。

  起始剂量为0.1~0.3 U/(kg·d),根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量,通常每3~5天调整1次,根据血糖的水平每次调整1~4 U,直至空腹血糖达标,如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标,应考虑调整胰岛素治疗方案。

  目前在临床上,手术治疗糖尿病已经成为年轻患者的主要选择。

  患者能否进行手术和身体质量指数(BMI)相关。

  BMI≥32.5 kg/m2,有或无合并症的2型糖尿病,推荐手术;

  27.5≤BMI<32.5 kg/m2且有2型糖尿病,尤其存在其他心血管风险因素时,慎选手术;

  25≤BMI<27.5 kg/m2 ,合并2型糖尿病,并有向心性肥胖,且至少有高甘油三酯、低HDL-C水平、高血压中的两项,暂不推荐手术。

  糖尿病慢性并发症不容忽视

  调脂治疗

  明确糖尿病合并血脂异常的危险分层

  有明确动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)病史为极高危患者;

  无ASCVD病史,年龄≥40岁或糖尿病史大于10年合并一项ASCVD危险因素,或伴多项ASCVD危险因素者为高危患者;

  无ASCVD病史及相关危险因素,年龄<40岁或糖尿病史小于10年为中危患者。

  依据动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)危险高低,推荐将LDL-C或非HDL-C降至目标值。指南强调,

  极高危患者LDL-C<1.8mmol/L,非HDL-C<2.6mmol/L;

  高危患者LDL-C<2.6mmol/L,非HDL-C<3.4mmol/L;

  中危患者LDL-C<3.4mmol/L,非HDL-C<4.1mmol/L。

  降压治疗

  指南推荐血压控制的目标为<130/80 mmHg,无论是血糖还是血压的治疗,都要强调个体化治疗的重要性。

  目前,推荐以ACEI或ARB为基础的联合降压治疗方案,钙拮抗剂、小剂量利尿剂、选择性β受体阻滞剂。

  抗血小板治疗

  风险评估方法如ACC/AHA的10年动脉粥样硬化性心血管疾病ASCVD的风险评估工具在评估糖尿病患者阿司匹林一级预防的潜在获益帮助有限,目前暂不推荐。

  阿司匹林作为2型糖尿病心血管疾病的一级预防措施,高危风险者的年龄范围由2013年版本的>50岁的男性或>60岁的女性修改为≥50岁的男性和女性。

  糖尿病慢性并发症:CKD

  《中国糖尿病防治指南(2017)》删除了以白蛋白排泄率(ACR)为主要评估指标的肾损害分期,对肾脏损伤的定义进行了修改,根据肾脏损伤和eGFR评估CKD严重程度,把CKD分为5期。

  糖尿病慢性并发症:视网膜病变

  指南强调,2型糖尿病患者应在诊断后进行首次眼底筛查;关于糖尿病性黄斑水肿,进一步指出在增殖性糖尿病视网膜病变患者中,抗血管内皮生长因子(VEGF)治疗结果并不理想;新增皮质激素局部应用也可用于威胁视力的糖尿病视网膜病变和黄斑水肿。

  防治结合,关注糖尿病的特殊人群

  妊娠期糖尿病是妊娠期间发现或发病的由不同程度糖耐量异常及糖尿病引起的不同程度的高血糖。

  根据其定义,该类糖尿病包括妊娠前即已存在但妊娠期间才诊断的和随着妊娠期而发生的两种类型,对于妊娠期糖尿病一定给予更多关注,因为孕期的血糖达标目标完全不同,要求十分严格。

  身体健康的老人可以使用他汀类药物,除非有禁忌证或不能耐受。

  对于健康状况较差的老人,主要评估使用他汀类药物的获益(二级预防为主)。

  随着流行病学、口服降糖药以及注射方案选择的变化,慢性并发症、手术和中医药方面的内容的更新,时代在不断进步,循证医学在持续发展,使医生对疾病有了更深层次的认识。

  糖尿病防治指南的更新一定要坚持与时俱进,积极探索,不断吸收新的成果,使之能够更好的成为广大从业者的行为规范。

  在新的时期,糖尿病的防治工作仍面临着诸多严峻的挑战。

  因此,需要大家携手前行,共同把这项工作做好,更好地造福患者,为早日实现健康中国做出贡献。

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