当前位置 : 慢病说
看全国第一家“网红社区医院”如何破解糖尿病管理难题
2019-08-07
4288
0

  北京丰台区方庄社区卫生服务中心是中国第一个社区卫生服务中心,同时,也是有名的“网红社区”,该地区常驻人口超过10万人,70%的社区居民选择在此进行首诊。2014年被国家卫计委、北京市卫生局、香港医管局确定为“社区医疗新世界社区卫生服务培训示范中心”。

  在今年的“第十届中国慢病管理大会”上,北京市丰台区方庄社区卫生服务中心主任吴浩分享了其在糖尿病患者社区管理方面的经验。

  三位一体,智慧家医

  最早的慢病防治理念来源于美国提出的PCMH(Patient-Centered Medical Home)模式,即以患者为中心的家庭医疗模式。

  这是一种由信息系统支撑的先进医疗模式,旨在建立强健的初级卫生保健体系,追求更好的健康、更好的医疗服务、更低的成本“三位一体”的目标。

  方庄社区卫生服务中心的灵感便来自这里,并结合国情推出了“智慧家医”的新模式。

  通过利用人工智能、物联网、互联网系统,将所有的数据进行整合,实现了群众少跑路,数据多跑路。

  近年来,社区卫生服务中心通过建立和改进家庭医生式服务叫号系统、预约就诊系统、智能化慢病管理平台、社区护理健康管理平台、电子门禁系统,进一步完善了信息化建设。

  在团队建设方面,社区卫生服务中心进行了积极的探索,成立医护责任绑定小组,设立护理健康管理岗,明确了医护职责与分工,协同管理慢病患者,逐步形成“合理分工-协同工作-分工不分家”的医护配合模式

  与患者一同制定糖尿病管理计划

  对糖尿病患者进行全面评估:

  患者对糖尿病防治知识、技能的了解情况;

  患者的知识文化背景、对糖尿病治疗的态度和信心;

  糖尿病风险评估,例如:测量身高/体重及臀围/腰围比例/BMI、血液检测及蛋白尿检测、了解用药情况、足部检查等。

  并建立并完善家庭医生糖尿病患者服务流程。

  针对评估结果与患者一起制定管理目标及管理计划,获得最佳管理效果;及时跟进进度及评估成果。

  定期对患者进行健康宣教。包括:饮食、运动、体重管理、足部护理、用药指导、自我监测(居家测量血糖、测量血压)、急性并发症处理、健康生活方式等。

  定期对患者进行随访,了解管理状况,发现在管理过程中存在的问题,及时提出解决办法。

  加强医患沟通 提高患者健康素养

  加强医患沟通,培养和建立患者对自己健康负责和控制好血糖的信念,提高患者对治疗和随防管理的依从性

  社区卫生服务中心通过讲座、就诊、咨询、随访、网络、俱乐部等活动形式,可以使患者更充分的了解糖尿病常见的误区,知晓防治高血糖和测定血糖的重要性。

  把握个体化的血糖控制的最初目标,掌握健康饮食、锻炼、药物和其他改进生活方式的措施,学会紧急救护求助和基本处理方法。

  另外,对提供社区管理支持的人员进行培训,激发患者参与社区管理过程中的中心角色作用,充分发挥家庭成员和社区的支持作用,及时提供必要、个体化、多形式的支持。

  信息化人工智能管理

  社区卫生服务中心建立了糖尿病健康支持小组,成立家庭医生式服务团队,团队护士对糖尿病患者进行针对性的个性化健康指导,及时发现患者在自我管理方面存在的问题。

  通过实施健康指导计划,及时记录患者的反馈结果,并将活动信息录入到慢病管理信息平台上。

  社区管理支持系统的支持形式主要有定期随访、评估、患者俱乐部、一对一健康指导、家庭访视。

  信息化工具的应用有助于医生关注重点患者,及时追加随访。医生用手机随时对签约群体数字化评估和随访,实时更新健康管理信息,并针对患者健康数据的分析、反馈及时做出预警,提示信息定向推送。

  患者在手机APP上可查看个人健康档案和慢性病随访规划,通过系统健康数据的分析、反馈及时接收重要临床提示、预警和家庭医生建议等,同时实现与家庭医生的实时交流。

  信息化工具的应用同样可以支持糖尿病患者双向转诊。

  方庄社区卫生服务中心借助信息网络技术,与首都医科大学附属天坛医院通过云平台实现患者医疗信息共享、远程预约就诊、双向转诊。

  通过对糖尿病患者进行有效的社区管理,血糖控制率、规范健康管理率、电话随访率有了明显提高,社区医疗机构和综合医院人均门诊就诊次数则有了不同程度的下降。有效的社区管理可以在一定程度上缓解“看病难”的医疗难题。

  新时代有新要求,人工智能技术正在从方方面面不断影响和改变传统糖尿病患者的管理模式,带来了新的活力。随着人工智能技术与医学相互融合,将为糖尿病患者的社区管理提供新的思路与途径。

澳门永利国际网站仅提供信息发布平台,不代表澳门永利国际立场,版权属作者个人所有。文章只用于个人技术研究交流使用,不得用于商业用途。如果您对本文章有使用需求,请联系作者!
  
0 条评论
还没有人评论过,赶快抢沙发吧!
上一篇: 分享|探秘乙肝慢病管理新路径 下一篇: 新鲜出炉!权威专家为您解读《中国糖尿病防治指南(2017)》新变化
分享到:
澳门永利国际 版权所有,未经书面授权禁止转载 E-mail:mbj@sucaiz.com 京ICP备09085420号-2 法律顾问: 北京特派律师事务所 网站制作博乐虎