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专家支招丨缺血性脑卒中患者血压管理全攻略
2019-08-09
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  高血压是引起脑卒中的最重要危险因素,脑卒中具有发病率高、死亡率高和致残率高的特点。

  不同类型的脑卒中,其治疗方式不同。目前认为预防是最好的措施,其中高血压是导致脑卒中的重要可控危险因素,因此,降压治疗对预防卒中发病和复发尤为重要。

  在今年举办的第十届中国慢病管理大会上,来自首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心的马锐华教授以“缺血性脑卒中患者的血压管理策略”为主题作了精彩报告。

  缺血性卒中患者降压治疗的必要性

  INTERSTROKE研究显示,卒中有10大可控危险因素,以高血压危害最大。

  高血压会导致卒中复发风险增高,高血压管理与脑卒中的二级预防关系密切。

  PATS、PROGRESS等多项研究证实,对卒中患者进行降压治疗,可显著减少卒中的复发和血管事件的发生,降低卒中发生危险。

  《JNC8高血压指南》、《2018ESH高血压指南》等国际最新指南再次强调降压的重要性。

  《JNC8高血压指南》指出,高血压治疗的主要目的是达到并维持血压目标值。

  《2018ESH高血压指南》则强调,降压药物带来的获益主要是血压降低。

  降压的目标值

  关于有卒中病史高血压患者的血压控制目标,2018年《ESH高血压指南》强调,急性缺血卒中后>3天仍有高血压≥140/90 mmHg的稳定患者,应当考虑启动或重新启降压药物。

  《2014年中国缺血性卒中二级预防指南》认为,颅内大动脉粥样硬化性狭窄(狭窄率70%~99%)导致的缺血性卒中,推荐血压<140/90 mmHg。

  《美国卒中二级预防指南》指出,数天后未经治疗时血压≥140/90 mmHg时应启动降压治疗。

  2014年《美国缺血性卒中二级预防指南》关于高血压的主要推荐(修订后)意见:

  既往未接受降压治疗、发病后数日Bp持续≥140/90 mmHg,应启动降压(I,B);

  Bp<140/90 mmHg者,降压获益不明确(II b,C);

  既往高血压并接受降压治疗者,为预防卒中复发和其他血管事件,应在数日后恢复降压治疗(I,A);

  降压目标值尚不明确,应个体化,但一般可将血压控制<140/90 mmHg(IIa,B),近期腔隙性卒中者,SBP控制在130 mmHg可能是合理的(IIb,B);

  颅内大动脉狭窄(50%~99%)导致的卒中或TIA患者,推荐SBP<140/90 mmHg和高强度他汀治疗(I B)。

卒中二级预防PROGRESS研究发现,不同血压水平从降压治疗中的获益不同。

  把握正确时机启动二级预防降压治疗

  《2014中国急性缺血性脑卒中诊治指南》推荐:

  缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。

  应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况;

  血压持续升高,收缩压≥200 mmHg或舒张压≥110 mmHg,或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者,可予降压治疗,并严密观察血压变化。

  可选用静脉药物,避免使用引起血压急剧下降的药物。

  《2014中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》推荐:

  既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者,发病数天后如果收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg,应启动降压治疗;

  既往有高血压病史且长期接受降压药物治疗的缺血性脑卒中或TIA患者,如果没有绝对禁忌,发病后数天应重新启动降压治疗;

  降压治疗减少脑卒中发病风险的获益主要来自于降压本身。

  应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者3方面因素。

  急性期高血压的特点为约70%的缺血性卒中患者急性期血压升高,原因主要包括:

  疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、脑卒中后应激状态、病前存在高血压等。多数患者在脑卒中后24h内血压自发降低。

  INWEST研究、SCAST研究及VENTURE研究分别证实大幅降压、适度降压及轻度降压都可能不存在获益。临床研究证实,急性期不宜积极降压。

  启动二级预防降压治疗,需平衡急性期降压的风险和二级预防降压的获益,把握降压时机是关键!

  《2014 AHA/ASA缺血性卒中/TIA患者卒中二级预防指南》强调,IS或TIA患者应在最初的数天后启动或恢复降压治疗。

  INWEST研究证实,IS患者24h内积极降压,神经功能和日常功能无获益,高剂量降压风险更高。

  SCAST研究显示,卒中患者30h内谨慎降压,复合血管事件和功能性结局不存在获益。

  VENTURE研究表明,IS患者24-48h内小幅降压,死亡/依赖性、复合血管事件等不存在获益。二级预防降压不应早于24h,24~48h间降压仍可能存在风险。

  特殊人群可能需要尽早启动降压治疗

  指南推荐的及早干预人群为溶栓及血压过高患者。

  CATIS研究、ENOS研究显示,重症患者较早启动二级预防降压治疗可能存在获益。

  关于急性期的降压药物选择,需要时可选用静脉药物,严密观察血压变化。

  需要注意的是,缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理,避免使用引起血压急剧下降的药。

二级预防的血压管理应基于高血压治疗的常规降压药物选择。利尿剂是AHA/ASA卒中二级指南推荐的降压药物。

  研究发现,常规降压药物使用均可降低卒中风险,ARB、CCB和利尿剂呈现相对更强的作用。

  总结

  急性期降压和二级预防降压存在不同的结局,为了平衡急性期降压的风险和二级预防降压的获益,把握降压时机尤为重要:

  6小时内积极降压可能存在一定获益;

  6~24小时间降压可能不存在获益,需避免这一时间降压;

  24~48小时间降压,不同研究存在分歧;

  48小时~4周间降压仍需更多临床研究数据,当患者状况稳定时,尤其在48小时后,可考虑尽早启动降压;

  4周后降压存在获益,可强化降压至目标值140/90 mmHg。

  急性期及二级预防的药物选择存在差异。与急性期不同,除直接来源于降压的获益外,不同的作用机制可能带来额外获益。利尿剂、ARB、CCB等常规降压药物均可用于卒中二级预防的血压管理。

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